Oberarmstraffung kann Kassenleistung sein – Sozialrecht 2021

veröffentlicht am in der Kategorie Allgemein Allgemeines Zivilrecht Medizinrecht Versicherungsrecht

Die Gesetzliche Krankenversicherung muss ausnahmsweise die Kosten für eine beidseitige Oberarmstraffung übernehmen, wenn eine entstellende Wirkung des Erscheinungsbildes vorliegt. Das entschied das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen in Celle (LSG) mit Urteil vom 17.11.2020.

Der Sachverhalt

Eine 58-Jährige aus Braunschweig war stark übergewichtig und hatte deshalb eine Schlauchmagen-Operation bekommen. Danach verlor sie ca. 50 Kg Gewicht. Zusätzlich litt die Frau weiter an einer Fettverteilungsstörung mit massivem Hautüberschuss im Bereich der Oberarme.

Die Braunschweigerin wollte deshalb eine Straffungsoperation der Oberarme durchführen lassen. Sie beantragte bei ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme für den Eingriff. Die Kasse lehnte den Antrag jedoch ab. Sie war der Auffassung, dass es sich um eine lediglich kosmetische Operation handele.

Schon gewusst? Der Arbeitsunfall und die gesetzliche Unfallversicherung!

Anspruch auf Krankenbehandlung

Gem. § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte einen Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit

  • zu erkennen,
  • zu heilen,
  • ihre Verschlimmerung zu verhüten oder
  • Krankheitsbeschwerden zu lindern.

„Entstellung“ kann Kostenübernahme begründen

Gegen die Ablehnung ihres Antrages wandte sich die Frau an die Gerichte und bekam nun vor dem LSG Recht. Obwohl die beteiligten Gutachter den Zustand der Oberarme nicht als Krankheit im medizinischen Sinne bewerten konnten, hat das Gericht die Krankenkasse zur Kostentragung verurteilt. Denn es sah den Ausnahmetatbestand der Entstellung als erfüllt an.

Normabweichungen nur ausnahmsweise zu korrigieren

Nachdem das LSG das Erscheinungsbild der Frau selbst in Augenschein genommen hatte, stellte es eine „massive Asymmetrie von Ober- und Unterarm“ fest. Trüge die 58-Jährige normale Alltagskleidung, läge die Kleidung im Bereich der Oberarme sehr eng an, während sie sich im Bereich der Unterarme bewegte „wie eine Fahne im Wind“. Außerdem würden die Ellenbogen der Braunschweigerin von einem „eiförmigen, voluminösen Gewebeüberhang“ deutlich überdeckt. Diese körperlichen Auffälligkeiten seien derart ausgeprägt, dass sie schon „bei flüchtiger Bewegung in alltäglichen Situationen quasi im Vorbeigehen“ bemerkbar seien und so dazu führten, dass sich das Interesse anderer auf die klagende Frau richte.

„Entstellung“ bleibt Entscheidung des Einzelfalls

Die Entscheidung des LSG ist ein seltener Einzelfall. So haben die Richter in einem weiteren, 2020 anhängigen Fall, entschieden, dass eine induratio penis plastica (Penisverkrümmung) keinen solchen Ausnahmefall darstellt. 

Denn eine damit einhergehende, bislang nur leichte Beeinträchtigungen der Erektion eines 59-jährigen Mannes sei weder lebensbedrohlich noch wertungsmäßig damit vergleichbar. Eine (leichte) Einschränkung der Lebensqualität reiche nicht aus. Sie könne nicht als drohender Verlust einer herausgehobenen Körperfunktion qualifiziert werden. 

Schon gewusst? Neues Krankenkassenwahlrecht!

Bei weiteren Fragen zum Thema Versicherungsrecht, stehen wir Ihnen gerne auch persönlich zur Seite. Terminvereinbarungen können Sie während unserer Bürozeiten unter der Telefonnummer 0201-24030 oder per Email unter  vornehmen.

Ihre Kanzlei Schumacher & Partner
Rechtsanwälte für Versicherungsrecht in Essen