BGH: private Krankenversicherung muss Kosten einer Laser-OP übernehmen

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Der BGH (Urteil vom 29.3.2017, Az.: IV ZR 533/15) hat entschieden, dass es sich bei einer Fehlsichtigkeit um eine Krankheit handelt und dementsprechend bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen die Kosten einer Augenlaseroperation durch die private Krankenversicherung übernommen werden müssen. Für den Krankheitsbegriff soll das Verständnis des Versicherungsnehmers entscheidend sein, eine Beschränkung der Versicherungsleistung auf die jeweils kostengünstigste Methode ist nicht zulässig.

Der Sachverhalt

Geklagt hatte eine privatversicherte Frau mit einer Fehlsichtigkeit von -3 und -2,75 Dioptrien, die die Kosten ihrer Augenlaseroperation in Höhe von ca. 3500 Euro von ihrer Versicherung ersetzt bekommen wollte. In den Versicherungsbedingungen hieß es:

§ 1 II MB KK (Musterbedingungen Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung)
Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen (…).

§ 192 I VVG
Bei der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen einschließlich solcher bei Schwangerschaft und Entbindung sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen zu erstatten.

Vor Gericht stritt die Klägerin mit der Versicherung insbesondere, ob es sich bei ihrer Fehlsichtigkeit um eine Krankheit handelt und die Operation medizinisch notwendig war. Das Amtsgericht hatte die Klage zunächst abgewiesen, in der Revision hatte die Klägerin vor dem BGH nun Erfolg.

Die Entscheidung

Während das Berufungsgericht noch davon ausging, eine Krankheit liege entsprechend dem Verständnis in medizinischen Fachkreisen nur vor, wenn der Zustand nicht dem normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess entspreche, hat der BGH in seiner Entscheidung entschieden, dass der Begriff der Krankheit entsprechend dem Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers auszulegen ist. Ein solcher würde nach Ansicht des Gerichts regelmäßig davon ausgehen, dass eine uneingeschränkte Sehkraft zum Normalzustand des Körpers gehört und dementsprechend das Vorliegen einer Krankheit annehmen, wenn die Sehfähigkeit gestört ist.

Die Ersatzfähigkeit der Maßnahme hängt neben dem Vorliegen einer Krankheit davon ab, dass die Maßnahme geeignet ist, das Leiden zu heilen oder wenigstens zu lindern. Eine Beschränkung auf die kostengünstigste Methode in Form einer Sehhilfe ist dabei nicht grundsätzlich zulässig. Vielmehr soll es für die Notwendigkeit regelmäßig darauf ankommen, ob es objektiv medizinisch vertretbar gewesen ist, die Heilbehandlung als für die Behebung des Leidens geeignet anzusehen. Steht diese Eignung fest, ist eine Eintrittspflicht des Versicherers gegeben.

Auch die medizinische Notwendigkeit der Operation kann damit nach Auffassung des BGH nicht schon deshalb abgelehnt werden, weil die Sehkraft auch durch das Tragen einer Brille oder Kontaktlinsen verbessert werden könnte. Mit einer Sehhilfe würde regelmäßig nur eine Ersatzfunktion wahrgenommen, ohne jedoch den krankhaften Zustand zu beseitigen.

Die Richter des BGH haben den Fall nun zurück an das Berufungsgericht verwiesen, das entsprechend der Ausführungen klären soll, ob die Operation medizinisch notwendig war. Ist dies der Fall, werden die Kosten durch die private Krankenversicherung zu ersetzen sein.

Fazit

Der BGH hat damit klargestellt, dass eine generelle Ablehnung einer Kostenübernahme durch die Krankenversicherung nicht schon deshalb zulässig ist, weil auch ein kostengünstigeres Hilfsmittel, hier etwa in Form einer Brille, zur Verfügung steht. Für das Vorliegen einer Krankheit soll er regelmäßig auf das Verständnis eines medizinisch unerfahrenen Versicherungsnehmers ankommen. Die Kosten einer Operation müssen durch die Versicherung übernommen werden, wenn die Maßnahme geeignet ist, das Leiden zu heilen oder wenigsten zu lindern, und medizinisch notwendig war.

Sollten Sie Fragen zu diesen oder weiteren versicherungsrechtlichen Themen, auch aus dem Bereich der privaten Krankenversicherung haben, steht Ihnen Frau Rechtsanwältin Frenzel-Greif, unsere Anwältin für Versicherungsrecht, gern zur Verfügung. Rufen Sie uns an 0201/24030.